乌梅丸治疗双下肢水肿医案

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所属分类:中医医案
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刘某,女,92岁,2021-10-22初诊。患者因双下肢水肿1个月余就诊。

刻诊:双下肢轻度水肿,伴双下肢不温,头部发热,汗出,神疲乏力,大便稀溏,小便短少,舌尖红,舌体胖大,苔薄白,六脉沉细数。陈老曰:此为寒热错杂,脾肾阳虚之证,可用乌梅丸温补脾肾,利水消肿,处方如下:

乌梅20g 细辛5g 干姜10g 桂枝10g 黄连5g 炙甘草6g 当归10g 黄柏5g 人参10g 川椒30粒 制附片10g(先煎40分钟)

上方水煎服,每日1剂,连服3剂。

2月14日复诊:诉当日服药后,小便增多,下肢水肿减轻,头部发热和双下肢不温的症状也明显改善。陈老曰:效不更方,守法守方,续用乌梅丸治疗。

【侍诊心得】水肿是因感受外邪、饮食失调或劳倦过度,使肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利,导致体内水液潴留,泛滥肌肤,以头面、眼睑、四肢腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。《中医内科学》将本病分为阳水与阴水两大类,证治有风水泛滥之越婢加术汤、湿毒浸淫之麻黄连轺赤小豆汤、水湿浸渍胃苓汤、湿热壅盛之疏凿饮子、脾阳虚衰之实脾饮、肾阳虚衰之真武汤,本案却以治蛔厥证之乌梅丸收功,令人费解。

患者年老体弱,双下肢水肿,伴下肢不温,汗出,神疲乏力,大便稀溏,小便短少,舌体胖大,当从《景岳全书·肿胀》中“水肿证,以精血皆化为水,多属虚败,治宜温脾补肾”之说,以温运脾肾阳气,化生气血为主,予实脾饮合真武汤似较贴切,何以乌梅丸治之?乌梅丸证系寒热错杂,虚实夹杂,即脾肾阳虚,气血不足,余热未尽。而本例水肿,既有下肢不温,汗出,神疲乏力,大便稀溏,小便短少,舌体胖大,六脉沉细之脾肾阳虚,气血不足证象,又有头部发热,舌尖红之上焦热邪证候,治当温阳气,补气血,清余热。方中附子、桂枝、细辛、川椒、干姜诸多温热之品,能温肾暖脾,振奋阳气;人参、当归益气补血,合温热之品则能体现“内生之寒,温必兼补”的治疗法则;黄连、黄柏清热,并制约附子、干姜之类过于温燥,使得全方温而不燥;乌梅酸收,敛汗止泄。诸药合用,共成寒热并用,邪正兼顾之剂,方证合拍,故收效始捷。

【按语】

(1)执法而不泥方,是历代著名医家的共同特点。《金匮要略·水气病脉证并治》篇18条曰:"诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”但陈老认为,仲景强调发汗,意在启上以开下;强调利小便者,意在因势利导,均在示人以法,而非囿人之思。本案治疗水肿,未从仲景所创治疗水肿的甘草麻黄汤、麻黄附子汤、越婢汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、真武汤等方中选择,而选用温脏安蛔之乌梅丸,提示我们临床选方用药,不能机械照搬,当充分重视辨证论治,调理脏腑功能的重要性。水肿与肺、脾、肾三脏关系最为密切,方中细辛能开宣肺气,通调水道;桂枝温通血脉,开其肌腠;川椒舒缓经隧,通调津气;人参、川椒、干姜补脾胃之气,运化水湿;桂枝、附子温补肾阳,驱寒除湿。因此,乌梅丸治疗水肿的机制在于使其肺能通调水道,脾能运化水湿,肾能温阳化湿。本案治疗的重点在于恢复肺脾肾三脏对水液的输布,非头痛治头,脚痛治脚,未遣一味专于利水消肿之药,则水去肿消。陈老临证处方精于辨证,治病求本,给人的启发既深刻又举一反三。

(2)陈老诊治水肿,或标本同治,或治病求本,无既定模式,临床全凭患者病情权衡,惟用药兼顾肺、脾、肾三脏是其基本原则。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

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